Formuláře ke stažení

Před návštěvou ordinace si prosím stáhněte, vytiskněte a předem vyplňte potřebný formulář. Urychlíte tím odbavení v ordinaci a zkrátíte dobu čekání.

1. Brigády a zaměstnání (vstupní prohlídky)

• Posudek o zdravotní způsobilosti k práci (kategorie I.)

  Důležité: V naší ordinaci potvrzujeme upozornění výhradně práce spadající do Kategorie I. Sem patří většinou kancelářské práce nebo brigády ve fastfoodech (např. McDonald’s). Před návštěvníkem musí zaměstnavatel zadat předem zadat kategorii práce a přesný název pozice . Bez těchto údajů nemůže být posudek vystaven.

  • Soubor: Posudek o ZZ pro k práci (Kategorie I.)

• Zpráva o zdravotním stavu pro práci s dětmi (tábory apod.)

  • Tento zkrácený formulář (polovina stránky) je určen pro brigádníky, vedoucí a instruktory, kteří jedou pracovat na dětském táboře nebo vykonávají jinou krátkodobou práci s dětmi.

  • Soubor: Zpráva pro práci s dětmi (tábory apod.)

2. Řidičské a střelecké průkazy

Pro posouzení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel nebo k vydání zbrojního průkazu je nutné přinést oba následující dokumenty:

• Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti pro řidičský průkaz

• Prohlášení posuzované osoby (tzv. dotazník o abúzu a zdrav. stavu)

  • Čestné prohlášení týkající se vaší anamnézy a užívání návykových látek, které je zákonnou podmínkou pro vystavení posudku. Vyplňte jej prosím doma před prohlídkou.

  • Soubor: Prohlášení - doplnit

3. Tábory, školy v přírodě a zotavovací akce (pro děti)

• Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti dětí na zotavovacích akcích – 2 letá platnost

  • Standardní formulář pro účast dětí na letních/zimních táborech, lyžařských kurzech či školách v přírodě. Posudek má platnost 2 roky od vystavení dat (pokud během té doby nedošlo ke změně zdravotního stavu dítěte).

  • Soubor: Posudek o zz dítěte k účasti dětí na zotavovacích akcích

4. Přihlášky na střední a vysoké školy

• Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti ke vzdělávání

  • Formulář vyžaduje vybranými středními školami, učilišti a vysokými školami jako povinná příloha k přihlášce ke studiu.

  • Soubor: Lékařský posudek o zz ke vzdělávání

5. Sportovní činnost

• Sportovní dotazník

  • Anamnestický dotazník pro registrované i neregistrované sportovce, který je nutné vyplnit před absolvováním preventivní tělovýchovné prohlídky.

  • Soubor: Dotazník pro sportovce

6. Další formuláře

V souladu s novelou zákona 372/2011 Sb. , o zdravotních službách, platného od 1.4.2011 je nutné, v některých případech použijte různé formuláře.

Převzetí lékařského posudku –  Zákon 373/2011sb., hlava IV, díl 1, paragraf 44

• Plná moc a udělení zástupu jednoho rodiče druhého zákona o zdravotních službách
• Souhlas zákonného zástupce nezletilého pacienta staršího 15ti let
• Souhlas s poskytnutím zdravotní péče – očkováním
• Nesouhlas s poskytnutím zdravotní péče – očkováním
• Souhlas s nahlížením do dokumentace jiných osob než zákonného zástupce
• žádost o zaslání zdravotní dokumentace krajským úřadem  – nově registrovaných do naší ordinace, kterým její lékař ukončil činnost bez náhrady nového lékaře a jejich kartu pacientů na krajský úřad
• Sport – dotazník  
• Sport – posudek zdravotní způsobilosti

K potvrzení na sport je potřeba EKG, které je bez doporučení a platí se.
EKG provede dětský kardiolog, u kterého si objednáte. (viz spolupracující odborníci)

• Souhlas s nastřelením náušnic
• ŘP – před potvrzením formuláře –  Prohlášení posuzované osoby ke své zdravotní způsobilosti
• Rodinná anamnéza  – vhodné pro nově příchozí pacienty, vč. novorozenců
• Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě – 2 letý

Od 1. 11. 2017 posudky o zdr. způsobilosti jsou platné 2 roky od data vystavení dítěte. 
Kopii posudku musíte do 3 měsíců od vydání předat všem organizacím, u kterých se dítě účastní zotavovací akce.
Proti posudku se můžete odvolat do 10 pracovních dnů, proto posudek ZAČÍNÁ PLATIT PO 10 PRACOVNÍCH DNECH OD VYSTAVENÍ !!!
Nenechávejte proto vystavený dokument na poslední chvíli!

POZNÁMKA:

• Od 1.4.2012 praktický lékař pro děti a dorost (dále “PLDD”) dle zákona o specifických zdravotních službách  nemůže potvrzovat způsobilost k práci na brigádě a na praxi při škole ( můžeme sice potvrdit pouze skupinu 1, ale POUZE KANCELÁŘSKÉ PRÁCE ). Potvrzení vydává závodní lékař daného podniku na základě výpisu z lékařské dokumentace od PLDD. Výpis z dokumentace nelze udělat na počkání ani do druhého dne. Proto si žádost o výpis podejte s předstihem! Tento výpis je zpoplatněn. (Prohlídka u závodního lékaře se také platí.) Pokud organizace nemá závodního lékaře, kontaktujte nás.

• potvrzení může vydat pouze registrující lékař, ne zastupující lékař jiné ordinace
• potvrzujeme pouze formuláře s udaným jménem a datem narození
• formuláře se potvrzují mimo ordinační hodiny. Nechte si proto dostatek času na vyřízení a formulář přineste předem.
• vyzvednutí formuláře je možné pouze zákonným zástupcem proti podpisu (viz Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách)
• formuláře na ŘP, MŠ a jiné si doneste s sebou